ab3.410.myftpupload.com Managed WordPress Site

01 Información Básica

▾

¿Eres persona física o moral? *

Persona Física Persona Moral

¿El solicitante es el mismo que el contratante? *

Sí No

Número de solicitud CP

DES

02 Datos Generales del Contratante

▾

Nombre(s) *

Apellido Paterno *

Apellido Materno

Fecha de Nacimiento *

Edad *

Correo Electrónico *

RFC *

CURP *

Sexo *

Masculino Femenino

Estado Civil *

03 Domicilio y Datos del Contratante

▾

Tipo de Identificación Vigente *

Número de Identificación *

Emisor de Identificación

País de Nacimiento *

Estado / Provincia de Nacimiento

Ciudad / Población de Nacimiento

Nacionalidad(es) *

Calle / Avenida *

Número Exterior *

Número Interior

Código Postal *

Colonia / Barrio *

Municipio / Delegación *

Estado *

País (Domicilio) *

Tipo de Teléfono

Celular Casa Trabajo

Celular (10 dígitos) *

¿Autorizas recibir documentación en PDF por correo electrónico? *

Sí No

Declaro que la información proporcionada es verídica *

Sí, declaro No

04 Ocupación del Contratante

▾

Ocupación o Profesión *

Detalle de la Ocupación

Nombre de la Empresa

Giro de la Empresa

Ingreso Mensual Aproximado (MXN) *

05 Cuestionario de Riesgo Laboral

▾

Aviso: Responde con exactitud. Estas preguntas determinan el nivel de riesgo asociado a tu actividad profesional.

¿Usas o portas armas de fuego, punzocortantes o maquinaria pesada? *

Sí No

¿Trabajas en lugares subterráneos, plataformas petroleras o con materiales peligrosos? *

Sí No

06 Beneficiarios del Solicitante

▾

¿El beneficiario es persona física o moral? *

Persona Física Persona Moral

¿El domicilio del beneficiario es el mismo que el del titular? *

Sí No

Información adicional del beneficiario

07 Declaraciones

▾

¿Estás sujeto al pago de impuestos en el extranjero? *

Sí No

¿Eres o has sido Persona Políticamente Expuesta (PEP)? *

Sí No

¿Eres accionista de alguna sociedad o asociación? *

Sí No

¿Actúas por cuenta de un tercero? *

Sí No

¿Eres el proveedor de recursos para financiar las obligaciones con MetLife? *

Sí No

08 Otros Seguros de Vida

▾

¿Estás asegurado actualmente en otra compañía? *

Sí No

09 Datos del Plan

▾

Cobertura *

A B C D

Moneda *

Nacional (MXN) Dólares (USD)

Suma Asegurada *

Beneficios Adicionales

Invalidez Total y Permanente *

PASI EP PASI + EP Ninguna

Indemnización por Muerte Accidental *

Graves Enfermedades *

Sí No Ninguna

Enfermedad en Fase Terminal ET incluido automáticamente

10 Empaquetamientos

▾

Empaquetamiento *

Futuro Mujer Educación Retiro

11 Prima Adicional / Aportaciones [Retiro]

▾

Aplica para empaquetamiento Retiro. Los porcentajes de distribución en cada rubro deben sumar 100%.

Prima Adicional Anual y/o Aportación Anual Programada (MXN)

Fondo Fijo (%)

Fondo Variable (%)

PPR Fijo (%)

PPR Variable (%)

CPEA Fijo (%)

CPEA Variable (%)

12 Aviación, Deportes y/o Aficiones

▾

¿Vuelas como piloto o pasajero en aeronaves privadas incluyendo helicóptero? *

Sí No

¿Utilizas motocicleta? *

Sí No

¿Practicas más de 5 veces al año deportes de alto riesgo? *

Sí No

13 Cuestionario de Hábitos

▾

¿Fumas? (incluye cigarro electrónico) *

Sí No

¿Usas drogas o estimulantes? *

Sí No

Peso (kg) *

Estatura (m) *

¿Ha variado más de 7 kg en los últimos 12 meses? *

Sí No

14 Cuestionario Médico

▾

Importante: Responder con veracidad estas preguntas es fundamental para la validez de la póliza.

¿Te ha sido diagnosticado o estás en tratamiento de: presión alta, diabetes, enfermedades cardiovasculares, cáncer, VIH, enfermedad renal, hepática u otras crónicas? *

Sí No

En los últimos 10 años, ¿has sido hospitalizado o te han practicado estudios de laboratorio y/o gabinete? *

Sí No

¿Tienes o has tenido algún otro padecimiento o cirugía no mencionado? ¿Has recibido indemnización por incapacidad o enfermedad? *

Sí No

15 Formas de Pago

▾

Periodicidad de Pago *

Mensual Trimestral Semestral Anual

Modo de Pago *

Efectivo Cargo a tarjeta CLABE Cheque

Autorizo a MetLife contactarme a través de *

Correo electrónico Teléfono SMS WhatsApp

16 Perfil Transaccional

▾

Número aprox. de transacciones anuales — Aportaciones

Monto aprox. de transacciones anuales — Aportaciones (MXN)

Número aprox. de transacciones anuales — Retiros

Monto aprox. de transacciones anuales — Retiros (MXN)

17 Autorizaciones y Declaraciones Finales

▾

¿Deseas manifestar algún hecho importante para la apreciación del riesgo? *

Sí No

Autorizo recibir documentación de mi seguro en PDF por correo electrónico *

Sí, autorizo No

Declaro que la información proporcionada es verídica y me comprometo a actualizarla *

Sí, declaro No

Recibí la información total y completa del seguro que se propone *

Sí, recibí No

Recibí la información de los derechos básicos de los contratantes y beneficiarios *

Sí, recibí No

Recibí la notificación de los cambios a la normatividad en materia de seguros *

Sí, recibí No

Firma del Solicitante: La firma se capturará en el proceso de formalización con el agente Aural.

Solicitud de Seguro de Vida